Efeito de uma intervenção educativa no conhecimento de profissionais de saúde sobre prevenção de erros com medicamentos potencialmente perigosos: estudo quase experimental

Abstract

Erros de medicação representam um dos principais desafios para a segurança do paciente em ambiente hospitalar, especialmente quando envolvem medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Estratégias educativas têm se mostrado fundamentais para fortalecer o conhecimento dos profissionais e reduzir riscos associados ao uso desses medicamentos. Assim, esse estudo buscou analisar o efeito de uma intervenção educativa no conhecimento dos profissionais de enfermagem, farmácia e medicina sobre os riscos e barreiras na prevenção de erros com medicamentos potencialmente perigosos em ambiente hospitalar. Para responder ao objetivo, realizou-se um estudo quase experimental realizado em hospital filantrópico de médio porte, com aplicação de questionário validado em dois momentos (pré e pós-intervenção educativa). A intervenção incluiu metodologia expositiva e ativa de ensino com gamificação. Foram elegíveis 67 participantes, entre enfermeiros, técnicos de enfermagem e farmacêuticos. Os dados foram analisados por estatística descritiva e testes de Bowker e Stuart-Maxwell, adotando- se p < 0,05. Todos os aspectos éticos foram respeitados com aprovação pelo comitê de ética (parecer nº 7.456.186). Resultados: Antes da intervenção, nenhum dos 31 medicamentos listados foi reconhecido por 100% dos participantes como medicamento com potencial de causar dano ao paciente em caso de erro, ou seja, como medicamento potencialmente perigoso. Os fármacos menos reconhecidos foram metformina (29,85%) e glibenclamida (31,34%), enquanto o tramadol foi o mais associado a eventos adversos (59,70%). Após a intervenção, houve aumento significativo no reconhecimento de diversos MPP, observando-se que 24 (77,42%) dos 31 apresentaram p < 0,05, destaque para insulina, varfarina e enoxaparina com p < 0,001. Quanto a identificação de barreiras de prevenção, 7 (53,85%) de 13 apresentaram aumento quanto ao reconhecimento. Conclui-se que a intervenção educativa contribuiu de forma significativa para ampliar o conhecimento dos profissionais de saúde sobre medicamentos potencialmente perigosos e barreiras de mitigação de riscos, reforçando a importância de ações permanentes de capacitação para fortalecimento da cultura de segurança do paciente. Além da pesquisa, apresenta-se 3 produtos técnicos dela originados tendo como tema central a segurança do paciente, sendo estes: I SIPREV-IRAS (I Simpósio Internacional de Prevenção de Infecção Relacionada a Assistência à Saúde), capacitação de 215 profissionais de saúde em medicação segura realizada no hospital onde fora realizada a coleta de dados e Oficina de medicação segura ofertada no VII Congresso de enfermagem da UVF (COENF 2025). Palavras-chave: segurança do paciente; erro de medicação; medicamentos potencialmente perigosos; educação

Medication errors represent one of the main challenges to patient safety in the hospital setting, especially when they involve high-alert medications (HAMs). Educational strategies have proven to be essential for strengthening professionals’ knowledge and reducing risks associated with the use of these medications. Thus, this study aimed to analyze the effect of an educational intervention on the knowledge of nursing, pharmacy, and medical professionals regarding risks and barriers in the prevention of errors involving high-alert medications in the hospital environment. To achieve this objective, a quasi-experimental study was conducted in a medium-sized philanthropic hospital, using a validated questionnaire applied at two moments (pre- and post-educational intervention). The intervention included expository and active teaching methodologies with gamification. A total of 67 participants were eligible, including nurses, nursing technicians, and pharmacists. Data were analyzed using descriptive statistics and the Bowker and Stuart–Maxwell tests, with a significance level of p < 0.05. All ethical aspects were respected, with approval from the Research Ethics Committee (opinion no. 7,456,186). Results: Before the intervention, none of the 31 listed medications was recognized by 100% of participants as having the potential to cause harm to patients in the event of an error, that is, as a high-alert medication. The least recognized drugs were metformin (29.85%) and glibenclamide (31.34%), while tramadol was the most frequently associated with adverse events (59.70%). After the intervention, there was a significant increase in the recognition of several HAMs, with 24 (77.42%) of the 31 medications showing p < 0.05, notably insulin, warfarin, and enoxaparin (p < 0.001). Regarding the identification of preventive barriers, 7 (53.85%) of the 13 barriers showed increased recognition.It is concluded that the educational intervention significantly contributed to expanding healthcare professionals’ knowledge about high-alert medications and risk mitigation barriers, reinforcing the importance of continuous educational actions to strengthen the culture of patient safety. In addition to the research, three technical products derived from this study are presented, all centered on patient safety: the I SIPREV-IRAS (1st International Symposium on the Prevention of Healthcare-Associated Infections), the training of 215 healthcare professionals in safe medication practices conducted at the hospital where data collection took place, and a safe medication workshop offered at the 7th UVF Nursing Congress (COENF 2025). Keywords: patient safety; medication error ; high-alert medications; education