Notificação de eventos adversos: desafios para a segurança do paciente

Abstract

Objetivo: analisar os fatores contribuintes à subnotificação de eventos adversos hospitalares nos sistemas oficiais de notificação. Método: estudo descritivo misto, realizado em três hospitais gerais da Zona da Mata Mineira. Para abordagem quantitativa, realizou-se um estudo transversal com dados secundários do período de 2013 a 2020, referente às fichas internas de notificação e das notificações informadas nos sistemas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária: NOTIVISA (módulo “Assistência à Saúde”) e VigiMed. Realizou-se análise descritiva por meio de frequência absoluta e relativa. Para abordagem qualitativa realizou-se entrevistas com roteiro semiestruturado, com 27 membros dos núcleos de segurança do paciente, no período de março a maio de 2023. Para análise, utilizou-se a análise de conteúdo e o software IRaMuTeQ. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer 2.957.054). Resultados: foram encontrados 1154 eventos adversos registrados nos formulários internos, 755 (65,4%) no NOTIVISA e dois (0,2%) no VigiMed. A prevalência de subnotificação de eventos adversos nos sistemas oficiais da Agência Nacional de Vigilância Sanitária foi de 34,4%. Nos formulários internos foram notificados 13 (1,1%) eventos adversos graves e 13 óbitos (1,1%), no NOTIVISA 11 (1,4%) eventos adversos graves e cinco (0,7%) óbitos. Em ambos, houve predomínio de notificações de grau leve, 74,4% e 77,5%, respectivamente. No VigiMed, um evento adverso (50%) foi grave e um (50%) não grave. A partir da análise de conteúdo emergiram duas categorias, a primeira intitulada “reconhecimento da subnotificação” (com uma subcategoria: Subnotificação) e a segunda “Fatores que interferem na notificação de eventos adversos nos sistemas oficiais” (com seis subcategorias: lacunas no conhecimento sobre o tema, atuação do Núcleo de Segurança do Paciente, facilidades e dificuldades relacionadas aos sistemas oficiais, NOTIVISA, VigiMed e envolvimento da alta gestão). A análise estatística do corpus textual utilizando o IRaMuTeQ originou duas categorias (A e B) e cinco classes. Categoria A: Desafios para realização da notificação de eventos adversos nos sistemas oficiais (classes: barreiras para notificação no NOTIVISA, a complexidade do VigiMed e características dos núcleos de segurança do paciente) e categoria B: Fragilidades dos núcleos de segurança do paciente (classes: centralização das ações na coordenação do núcleo e a importância da capacitação sobre os sistemas). Conclusão: a subnotificação de eventos adversos nos sistemas oficiais dificulta a identificação e análise dos riscos inerentes ao cuidado à saúde. Como fatores contribuintes para essa subnotificação, têm-se: dificuldade de acesso e instabilidade dos sistemas oficiais, formulários extensos que demandam tempo para realização da notificação, desconhecimento ou conhecimento fragilizado com relação aos sistemas oficiais e com relação às competências do núcleo, rotatividade de profissionais, sobrecarga de trabalho, falta de investimento em recursos humanos para o núcleo de segurança do paciente pela alta gestão. DESCRITORES: Segurança do Paciente; Notificação; Sub-Registro; Sistemas de Informação em Saúde; Hospitais Gerais.Objective: to analyze the factors contributing to the underreporting of hospital adverse events in official reporting systems. Method: a mixed descriptive study carried out in three general hospitals in the Zona da Mata Mineira. For a quantitative approach, a cross-sectional study was carried out with secondary data from 2013 to 2020, referring to internal notification forms and notifications reported in the systems of the National Health Surveillance Agency: NOTIVISA ("Health Care" module) and VigiMed. A descriptive analysis was carried out using absolute and relative frequencies. For the qualitative approach, interviews with a semi-structured script were conducted with 27 members of the patient safety centers between March and May 2023. Content analysis and the IRaMuTeQ software were used for analysis. This study was approved by the Research Ethics Committee (opinion 2.957.054). Results: 1154 adverse events were recorded on internal forms, 755 (65.4%) on NOTIVISA and two (0.2%) on VigiMed. The prevalence of underreporting of adverse events in the official systems of the National Health Surveillance Agency was 34.4%. In the internal forms, 13 (1.1%) serious adverse events and 13 deaths (1.1%) were reported, and in NOTIVISA 11 (1.4%) serious adverse events and five (0.7%) deaths. In both, there was a predominance of mild notifications, 74.4% and 77.5%, respectively. At VigiMed, one adverse event (50%) was severe and one (50%) non- serious. Two categories emerged from the content analysis, the first entitled "recognition of underreporting" (with one subcategory: Underreporting) and the second "Factors that interfere with the reporting of adverse events in official systems" (with six subcategories: gaps in knowledge on the subject, role of the Patient Safety Center, facilities and difficulties related to official systems, NOTIVISA, VigiMed and involvement of senior management). Statistical analysis of the textual corpus using IRaMuTeQ resulted in two categories (A and B) and five classes. Category A: Challenges to reporting adverse events in official systems (classes: barriers to reporting in NOTIVISA, the complexity of VigiMed and characteristics of patient safety centers) and category B: Weaknesses of patient safety centers (classes: centralization of actions in the coordination of the center and the importance of training on systems). Conclusion: the underreporting of adverse events in official systems limits the identification and analysis of the risks inherent in health care. Contributing factors to this underreporting include: difficulty in accessing and instability of official systems, lengthy forms that take time to report, lack of knowledge or weak knowledge of official systems and the core competencies, turnover of professionals, work overload, lack of investment in human resources for the patient safety core by senior management. Descriptors: Patient Safety; Notification; Underregistration; Health Information Systems; Hospitals, General.